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艾瑞网发布2017中国商业健康险行业研究报告
艾瑞网发布2017中国商业健康险行业研究报告
中国商业健康险市场在政策的推动下，2016年增长率达到68%。报告深入分析了中国商业健康险的环境背景、市场现状、产业链角色、典型企业和美德两国健康险模式在中国的适用性，并探索了商业健康险的发展趋势，为市场各方对商业健康险进行深入认识提供参考。
分析师认为：
一、我国实施社会医疗保险，筹资主要来自雇主和雇员
目前，全球比较典型的医疗保险模式主要有国家（全民）医疗保险模式、社会医疗保险模式、储蓄医疗保险模式和商业健 康保险模式4种。我国实行的是社会医疗保险模式，筹资以雇主和雇员缴纳的社会保费为主，以政府税收津贴为辅，运用 风险分摊法将社会少数成员随机产生的疾病风险分摊到全体国民身上。社会医疗保险具备强制缴费、广覆盖、基本保障等 特征。目前，实行社会医疗保险制度的代表国家有韩国、法国、德国、日本。
二、医保覆盖广，但保障力度不足
《发展权：中国的理念、实践与贡献》显示，截止2015年底，中国基本医疗保险参保人数达13.36亿人，覆盖率在95%以 上。城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗政策范围内医疗费用报销比例分别达80%以上、 70%以上和75%左右。然而，从医疗支付比例来看，我国39.7%的医疗费用由个人支出，与其它发达国家相比，个人负担 较重，保障力度不足。商业健康险作为以市场为导向的支付方式，将缓解个人医疗费用压力，提高社会医疗保障制度。
三、医保控费能力弱，医保基金将面临赤字危机
我国医保基金的运作管理原则是“收支平衡、略有结余”，因此控费能力差。同时，大部分医院实施的是按项目、按药品 加成的收费方式，该种方式使得医生通过多开药、多开检查项目获得利润，诱导了过度医疗。此外，《中国医疗卫生事业 发展报告2017》预测，2017年城镇职工基本医疗保险基金将出现当期收不抵支的现象，到2024年将出现累计结余亏空 7353亿元的严重赤字。商业健康险的发展可有效弥补医保不足。在成本支出方面，健康险利用市场规律帮助医院合理控费， 同时，还可增加社会保障的收入来源，减轻国家医保基金的负担。
四、经济和社会结构决定健康险市场潜力
总体来看，影响健康险业务发展的因素较多，经济、社会、政策、科技都对健康险业务发展有着重大影响。在这其中，经 济和社会决定了健康险的市场潜力。一方面，我国人口呈现老龄化趋势（ 2015年65岁人口占比10.5% ），且个人随着年 龄的增长，患重疾的几率也在增大，大额医疗费用产生的概率也在提升。另一方面，医疗支出占GDP的比重逐年上升，且 在个人总支出中占比越来越大。居民控制医疗费用支出的意识也越来越强烈。在该类意识的影响下，健康险将引来市场爆 发。
五、政策释放利好信号，入场时机已到
六、中国商业健康险发展趋势
1. 场景化产品设计，提升细分市场渗透率 我国商业健康险的目标市场集中在中端高人群。在过去的经验中，健康险产品设计的理念是以满足需求（高效及优质的医 疗服务）为导向，必然会造成同质化现象。现在，企业通过大数据、云计算挖掘用户数据，发现细分人群特征，可建立不 同场景下的行为模型。因此，基于场景化设计的产品，可产生较大的差异性。进一步来看，场景化的产品设计挖掘的相似 人群的行为数据，如针对运动人群的步数。企业通过该类数据，可更加精准的触达目标人群，拓展市场，最终提升在该类 细分市场的渗透率。 目前，市场上出现的以场景化为主导的产品，主要有两种，运动场景和慢病管理场景。运动场景下的产品是针对通过跑 步、长走等行为维持健康的人群。产品以保费和保额作为激励，每日行走步数可抵消保费，且步数越高保额越高。慢病管 理场景下的产品，是针对通过血糖、血压等检测来维持健康的慢病人群。产品以药品报销额度和并发症保额为激励，定期 监测且符合指标者，将获得更高的保额。
2. 线上管理低廉高效，是未来主流模式 我国商业健康险传统运作流程复杂，成本较高。企业在线下渠道销售时，需要给代理人一定比例的佣金；在核保理赔服务 时，需要员工到参保人就医所在机构进行审核；因此，造成企业营销管理成本高。而目前，全线上的操作流程能够有效降 低管理成本。营销方面，企业可通过官方自营（网站、APP类）、专业机构代理网站（惠泽、大特保等）、第三方平台 （蚂蚁金服、京东等），代替代理人环节，降低营销成本。核保理赔方面，从用户角度看，用户可通过线上直接申请理赔 服务，提升了便捷性；从企业角度来看，企业通过与医疗服务机构进行数据对接，进行线上小额直赔，不仅降低了人力核 赔成本，也提高了理赔效率。
3. 产业链融合打通医疗健康数据与服务路径 公开信息显示，保险企业正以自建、投资、参股、并购、战略合作等方式，渗透到医疗健康上游领域，具体涉及互联网医 院、线下医院诊所、智能硬件、养老等领域。如阳光保险投资成立医院，平安集团自建“平安好医生”和“万家诊所”， 众安保险与微医集团合作，推出互联网医院门诊险等。保险企业深入上游医疗健康服务供应商，所获得益处颇多，1）打 通医疗健康数据路径，为获取用户运动、健康、疾病历史等数据提供便宜条件。2）打通医疗健康服务路径，作为医疗服 务支付端，控制服务方，便能有效控制成本。同时，投资参与服务提供，能及时获取行业动向，以便提早布局，提高保险 产品竞争力。
信息来源：艾瑞咨询研究院自主研究及绘制。
